Plomo: El peor tóxico para la inteligencia humana. 

Informe sobre plomo y efectos en la salud para el público, para el cuerpo médico y para los medios de difusión.Informe realizado por el Dr León Gerner Por la responsabilidad social.  Hemos ampliado la información  con el motivo de la intervención del MSP -Ministerio de  Salud Pública de Uruguay -en el caso de los juguetes importados

Agenda pendiente El Alergista es el Especialista en ambiente

El Pediatra tiene la responsabilidad de tener conocimientos sobre el tema.Los padres deben prevenir esta intoxicación de por vida a sus hijos aumentando sus conocimientos y tomando acciones individuales disponiblesLa embarazada debe cuidar la salud de su feto evitando esta intoxicación.La agenda pendiente que tenemos en el control de esta importante fuente de intoxicación es enorme:Algunos tomados de traducción de artículo del Dr S Selbst publicado en Archivos de Pediatría del Uruguay artículo citado a continuación de nuestro informe. 

En este informe se podrá encontrar:

1. Problema del plomo y comparación con la situación en Estados Unidos al día de hoy. Recomendaciones tomadas del artículo del Dr S Selbst Médico Especialista del Hospital Jefferson Memorial
2. Lo que los maestros deben saber. Recomendaciones . Resumido y preparado por Dr León Gerner
3.   Artículo tomado de Archivos de Pediatría del Uruguay DR. A. IGNACIO ASCIONE
4. Exposición de motivos para la elaboración de Proyecto de Ley contra la Acción Tóxica del Plomo "Jornada Nacional de Lucha contra la Exposición a la Acción Tóxica del Plomo".
5. Proyecto de Ley firmado en el año 2003 en la República Oriental del Uruguay.
6. Recetas y preparaciones culinarias para eliminar el plomo y que contienen hierro
7. Cursos para embarazada para evitar la exposición fetal al plomo y durante la lactancia
8. Cursos para criar a un niño libre de tóxicos

   Lo que los maestros deben saber acerca de la intoxicación por plomo

Artículo preparado por :Dr Leon Gerner

La intoxicación por plomo es un problema de salud serio pero evitable. El plomo puede ocasionar daños permanentes en los niños-especialmente a los bebés que todavía no han nacido y a los niños menores de seis años quienes, por lo general, son más sensibles que los adultos a los efectos dañinos del plomo. El plomo afecta prácticamente todos los sistemas del cuerpo.Daña especialmente el cerebro y el sistema nervioso en desarrollo de los niños pequeños. Si bien cualquier cantidad de plomo en el cuerpo es dañina, los efectos del plomo dependen del nivel del mismo en la sangre. En los niños, los niveles muy altos pueden ocasionar la sordera, la ceguera, estado de coma, convulsiones y hasta la muerte. También, los niveles moderados pueden dañar el cerebro y el sistema nervioso, los riñones y el hí gado. Inclusive los niveles muy bajos, que no ocasionan ningún síntoma obvio, se asocian con una inteligencia disminuida, problemas del comportamiento, el crecimiento reducido, deterioro del oí do y una capacidad reducida de mantener la postura fija.

Además, estos problemas permanecen mucho más allá de la niñez. Es mucho más probable que los niños que han estado expuestos al plomo, en comparación con los niños que no han estado expuestos al plomo, presenten dificultades para leer, vocabulario deficiente, problemas de atención, coordinación motor fina pobre, mayor ausentismo de la escuela y una clasificación menor en su salón. Tienen mayor probabilidad de abandonar la escuela en la secundaria.

Los síntomas de la intoxicación por plomo en los niños de la escuela primaria

Los niños que padecen de la intoxicación por plomo tal vez no parecen ni actúan como si estuvieran enfermos. Aún cuando los niños presentan algunas señales de la intoxicación por plomo, estos síntomas a menudo se confunden con los de otras enfermedades, tales como la gripe.

Los  síntomas incluyen el cansancio o la inquietud, dolores de cabeza, dolor de estómago, estreñimiento, irritabilidad y la falta de apetito. A medida que se acumula más plomo, los niños pueden volverse torpes y débiles y pueden perder habilidades que ya habían aprendido. Los síntomas más severos incluyen los vómitos, pérdida de la vista o del oí do y períodos de falta del conocimiento (es decir, el niño pierde y recupera el conocimiento). Los niños que presentan la intoxicación por plomo pueden:

• No terminar las tareas de la clase
• Perturbar el salón
• No desempeñarse bien en la escuela
• Ser incapaces de tolerar la frustración
• Presentar problemas del aprendizaje
• Distraerse fácilmente
• Necesitar mucha supervisión
• Tener problemas con los demás niños
• Gritar con frecuencia en el salón
• Tener dificultades para permanecer sentados
• Tener dificultades para concentrarse

• El plomo es una sustancia venenosa.
• Si el plomo entra en el cuerpo de los niños, los puede enfermar.

• El plomo se encuentra en muchas casas cuya pintura contiene plomo .
• Las fuentes principales del plomo son los pedacitos y el polvo de la pintura vieja, a base de plomo.
• La pintura a base de plomo es particularmente común en las ventanas, puertas, escaleras, barandales y porches viejos.
• El polvo de la pintura es común donde los trabajadores están arreglando casas antiguas.
• El polvo y los pedacitos de la pintura pueden encontrase en la tierra alrededor de las casas antiguas.
• El plomo puede contaminar también a través de las cañerias desde donde se distribuye el agua, desde los tanques de arriba de los edificios que tienen conexiones con plomo y la entrada de agua en las casas

• Los niños nunca deben tocar el polvo o los pedacitos de la pintura.
• Los niños deben pedirle a un adulto que recoja los pedacitos y el polvo de la pintura con un trapo húmedo con jabón (que debe desecharse después del uso). No permita que los niños recojan los materiales. Tampoco recomendamos que se pase la aspiradora o se recoja en seco; esto puede esparcir el polvo del plomo.
• Los niños deben lavarse las manos antes de comer y después de jugar.
• Los niños deben dejar sus zapatos en la puerta y usar medias o zapatillas cuando estén adentro de la casa.
• Los niños deben comer alimentos saludables, tales como la leche y el yogurt bajos en grasa, frutas, verduras, habichuelas, y la carne magra (los alimentos bajos en grasa y con mucho calcio, hierro y zinc son de especial ayuda).
• Introducción

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  “ La intoxicación por plomo es un importante problema ambiental en EE.UU. y en el mundo. Si bien en la década pasada declinó el nivel promedio de plomo en sangre, el envenenamiento es aún una amenaza para los niños. En el año 2001 se reportó en EE.UU. la primera muerte debida a esta intoxicación en muchos años. Otros miles están afectados por esta enfermedad. Fuentes de plomo

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  El plomo se encuentra en todas las sociedades. Es transportado por el aire debido a la polución, la cual ha sido un contribuyente fundamental en la intoxicación en los últimos tiempos en los EE.UU. En mayor parte se debe a la emisión de los automóviles que usan nafta con plomo. En los años 70 el gobierno de EE.UU. comenzó a dar pasos tendientes a reducir su uso. El Acta de Aire Limpio eliminó completamente el plomo de la nafta en 1992. Las actividades industriales también contaminan el aire. Las fundiciones de plomo y las compañías que queman basura sólida también proveen contaminación local. Las plantas de reciclado de baterías pueden emitir plomo hacia la atmósfera, ya que las baterías tienen un alto contenido del mismo. El aire de estas fábricas amenaza a los niños de las inmediaciones que inhalan el polvo de plomo. Además el plomo transportado por el aire se posa en la tierra y sigue contaminando el ambiente por años. Las cosechas pueden contaminarse por plomo transportado por el aire debido a la polución. Algunas verduras o frutas cultivadas en las casas, en "jardines urbanos", pueden contaminarse de este modo. El plomo en las cosechas declinó en los años 80 debido a restricciones federales sobre el contenido permitido en la polución industrial. El plomo en los alimentos puede también contribuir al envenenamiento. La comida enlatada puede contaminarse por las soldaduras de plomo de las latas. Ésta fue una importante fuente de contaminación en los EE.UU., hasta que las leyes federales restringieron la cantidad de plomo permitida. En 1980, el 47% de las latas en los EE.UU. tenía soldaduras de plomo. En 1989, sólo el 1,4% conservaba este tipo de soldadura. La comida enlatada importada de otros países puede aún tenerla. Otra fuente de plomo en los alimentos se relaciona con el uso de vajilla con esmaltes de plomo aplicados de forma inapropiada. Por ejemplo, la cerámica mejicana ha demostrado ser una fuente de contaminación. El riesgo es especialmente alto si se almacenan fluidos ácidos en esa vajilla, ya que provocarán la filtración de plomo de los esmaltes. Se recomienda no almacenar comida en cristal o cerámica con plomo, y por cierto no alimentar a los bebés con preparados envasados en cristal con plomo. Se dice que el excesivo consumo de plomo de los recipientes de bebida pudo haber contribuido a la caída del Imperio Romano. El agua es una fuente de plomo en muchas sociedades. En los EE.UU. no ha contribuido en forma importante a esta intoxicación. Sin embargo, muchas casas construidas después de 1950 pueden tener soldaduras de plomo en sus tuberías. Esto implica riesgo de exposición. Ésta se puede reducir dejando fluir el agua (enjuagando las tuberías) antes del uso. También se recomienda a quienes viven en hogares con tuberías de plomo que tomen de las canillas de agua fría (no de las de agua caliente) porque el plomo filtra menos de las primeras. Las regulaciones del Gobierno (Acta de Agua Segura, 1986), proscriben el uso de plomo en los sistemas de distribución de agua y limitan su contenido en los materiales de bronce usados para plomería. En los EE.UU. la pintura basada en plomo ha sido la mayor fuente de envenenamiento por plomo en los niños. Las pinturas con aditivos de plomo se prefirieron por años, y fueron las más caras. Muchas propiedades se pintaron con pinturas a base de plomo entre los 30 y los 40. Esto no fue una amenaza para los niños hasta que las propiedades se deterioraron. En 1977 la Comisión de Seguridad de Productos de Consumo prohibió el uso de plomo en las pinturas de las residencias nuevas, si bien estas pinturas seguían siendo de uso militar e industrial. Sin embargo muchos hogares antiguos aún tienen este tipo de pintura. Muchos están deteriorados, así que la pintura que se descascara queda accesible para los niños más pequeños. Se estima que alrededor del 74% de las viviendas privadas (57 millones de hogares construidos antes de 1980) tienen pintura a base de plomo. En 1990 se estimó que 14 millones de viviendas tenían altos niveles de plomo en polvo o pintura a base de plomo que estaba deteriorada. Los niños más pequeños viven en alrededor de 3.8 millones de estos hogares. Los niños pueden intoxicarse comiendo pequeñas porciones de pintura que cae de las paredes, o superficies de madera, al piso. Lo más frecuente es que el plomo, en forma de polvo de las superficies dañadas en esos hogares, contamine las manos y los juguetes de los niños. El contacto mano-boca resulta en ingestión crónica de polvo de plomo. También partículas de superficies exteriores pintadas con pintura de base de plomo pueden caer al suelo fuera de la casa. Esto provee una fuente de contaminación a largo plazo: mientras los niños juegan en la tierra pueden ingerir plomo de sus manos contaminadas. Muchos puentes en los EE.UU. están pintados con pintura a base de plomo, las reparaciones y limpiezas periódicas de estos puentes liberan partículas que implican un riesgo para los niños vecinos porque contaminan la tierra donde juegan. Hay muchas otras, menos comunes pero importantes fuentes de contaminación para niños y adultos. La inhalación de vapores de nafta con plomo puede producir toxicidad aguda grave y aun la muerte. Esto fue un problema en los EE.UU., cuando los adolescentes inhalaban deliberadamente nafta, antes de que ésta fuera sin plomo. Algunos hobbies pueden causar exposición al tóxico, como la restauración de muebles o el trabajo de vitral. Algunos ítems del hogar contienen plomo, como los muebles pintados, los accesorios de bronce y las persianas. Algunos cosméticos contienen plomo. Se lo encuentra también en las plomadas usadas para pescar, y se lo coloca dentro de las cortinas para mantenerlas estiradas. Se reportó la muerte de un lactante luego de la ingestión de una pesa colocada en una cortina que había caído al suelo. Los juguetes contaminados con plomo frecuentemente terminan en la boca de los niños. La Comisión de Seguridad de Productos de Consumo inspecciona cuidadosamente todos los juguetes fabricados en los EE.UU., para limitar la cantidad de plomo. Pero aún hoy, algunos juguetes importados son una amenaza hasta su reconocimiento. Desafortunadamente algunos juguetes, como soldaditos de plomo y crayones importados de China, están contaminados con plomo. Algunos medicamentos tradicionales, suplementos minerales y especias importadas de países árabes y asiáticos, también están contaminados. Finalmente, los niños y adultos pueden ser víctimas de envenenamiento tras recibir disparos de balas que contienen plomo. Si la bala se aloja en un área bañada por líquido sinovial o cefalorraquídeo, puede disolverse luego de un largo período, elevando lentamente el nivel de plomo en sangre. Si se aloja en el músculo los problemas son menos frecuentes, ya que el tejido cicatrizal la envuelve. En suma: hay numerosas fuentes de plomo en el mundo. Dentro de éstas, seis categorías cuentan con la mayoría de los casos: aditivos de la nafta, soldaduras de las latas, pintura a base de plomo, sistemas de agua potable contaminados, esmaltes de cerámica y medicamentos tradicionales. Epidemiología

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  Los niños tienen el mayor riesgo de intoxicación por plomo. Están más cerca de la tierra y es más probable que ingieran o inhalen partículas que caen al suelo. Más importante aún es que entre uno y 6 años frecuentemente se colocan objetos extraños e introducen los dedos y las manos en la boca. Esto puede resultar en intoxicación crónica si están contaminados con polvo de plomo. Los niños pobres en los EE.UU., pertenecientes a minorías están desproporcionadamente afectados por esta toxicidad. Es más probable que vivan en hogares más viejos, con pinturas deterioradas. Los últimos datos muestran que los niños con bajos ingresos que viven en casas antiguas tienen una prevalencia de 30mg/de en niveles de plomo en sangre comparados con los de medianos ingresos que viven en hogares más modernos. Se ha estimado recientemente que cerca de un millón de niños en los EE.UU. están en riesgo de envenenamiento, debido a las malas condiciones de la pintura en casas viejas. La absorción de plomo aumenta cuando el aporte de otros minerales en la dieta es inadecuado. Así aquéllos con deficiencia de hierro, calcio o zinc están en mayor riesgo de envenenamiento. El calcio de la dieta inhibe competitivamente el transporte activo de plomo intestinal. (El plomo parece absorberse por la misma vía de los mecanismos desarrollados para la absorción de elementos esenciales, como Fe, Ca y Zn). Toxicidad

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  Efectos hematológicos El plomo envenena las mitocondrias. La anemia puede resultar del deterioro de la síntesis del hem. El plomo inhibe a la enzima del glóbulo rojo delta aminolevulínico dehidratasa. También inhibe a la ferroquelatasa y así previene la incorporación del Fe a protoprofirina para formar la molécula de hem. En un niño intoxicado por plomo, sin embargo, la anemia es causada más por deficiencia de hierro, que ocurre concomitantemente. Signos/síntomas de la intoxicación por plomo La mayoría de los niños intoxicados están asintomáticos. Menos de 5% de los niños se diagnostican como intoxicados basándonos en la presentación clínica. El efecto tóxico se relaciona con la concentración en sangre y tejidos blandos. Esto constituye normalmente sólo el 5% de la carga total de plomo corporal, ya que la mayor parte (90-95%) se almacena en el hueso. La encefalopatía por plomo se había reportado con regularidad en los años 50 a 60. Cuando los niveles de plomo en sangre alcanzaban niveles excesivos (mayores de 100µg/dl), aparecían coma y convulsiones. Eran a menudo casos fatales. En el 70-80% de los sobrevivientes se demostraba daño cerebral severo y permanente (ataxia, apatía, pérdida de habilidades adquiridas). En estos casos, el examen revelaba aumento de la presión intracraneana. Afortunadamente, tras la supervisión y restricción del uso del plomo, la encefalopatía es muy rara en nuestros días. Aún es causa de mortalidad en otros países. La intoxicación crónica por plomo causa más frecuentemente síntomas menos severos como: letargo, anorexia, estreñimiento, vómitos y dolor abdominal. La neuropatía periférica es posible, pero muy rara en niños (más frecuentemente en aquéllos que asocian anemia falciforme y envenenamiento por plomo). En los últimos años se ha focalizado en los efectos sutiles pero deteriorantes del plomo en la función cognitiva en los jóvenes. Niveles mucho más bajos que los que provocan síntomas digestivos o neurológicos pueden afectar el comportamiento y la función cognitiva de un niño. Needleman y colaboradores publicaron, en 1979, un importante estudio en el New England Journal of Medicine (NEJM). Estos investigadores juntaron los dientes temporarios de 2.300 escolares de 1er. y 2º grado. Midieron los niveles de plomo en la dentina (plomo almacenado en los dientes) y compararon a los 58 niños con los niveles más altos con 100 niños con los niveles más bajos. Ninguno de ellos tenía un envenenamiento evidente. Encontraron que los niveles más altos de plomo se correlacionaban con puntajes más bajos en los tests de inteligencia de Weschler, más bajos en los puntajes de subtests verbales, y peor comportamiento de adaptación en clase. En 1990 publicaron otro estudio en el NEJM. Buscaron a los niños del estudio anterior, 11 años más tarde, logrando participación de 132 de ellos. Encontraron que aquéllos con niveles de plomo más altos en dentina tuvieron más dificultades para graduarse en la secundaria, más dificultades de lectura, ausentismo creciente, punteaban menos en tests de vocabulario y tenían promedios más bajos en su clase. También tenían tiempos de reacción más largos y coordinación mano-ojo más pobre. Este estudio implicó que los efectos deletéreos de la intoxicación subclínica por plomo eran serios y de larga duración. En 1988, McMichael y colaboradores midieron el nivel de plomo en sangre de 700 mujeres embarazadas en Australia, y los niveles de plomo en el cordón umbilical de los bebés al nacer. Luego testaron a estos niños en forma intermitente hasta los 2 años. Estos investigadores encontraron una relación inversa entre la concentración promedio de plomo en sangre en la primera infancia y el desarrollo cognitivo. Un aumento del plomo en sangre de 10 a 30 µg/dl se asoció con disminución de 7 puntos en los tests de inteligencia a la edad de 4 años. Bellinger y colaboradores, en un estudio similar en 1987, obtuvieron niveles de plomo en 250 cordones umbilicales de niños, hijos de padres de clase media y media-alta. Los investigadores repitieron la medición de niveles de plomo prospectivamente durante los dos primeros años de vida. Los niveles de plomo se ubicaban entre 10-25 µg/dl. Encontraron que la exposición al plomo pre y posnatal estaba ligada a una performance alterada en el Indice de Desarrollo Mental de Bayley a los 6 meses, y a través del 2º año de vida. En 1991, Bellinger y colaboradores rechequearon a 170 de los niños anteriores. Buscaron periódicamente niveles de plomo y realizaron tests de desarrollo hasta que los niños tuvieron 5 años. Encontraron que alrededor de los 57 meses la relación inversa entre el nivel de plomo en sangre al nacimiento y los puntajes de los tests de desarrollo habían disminuido en importancia. Sin embargo los niveles más altos a los 24 meses, se relacionaron inversamente con los puntajes de los tests de desarrollo a los 57 meses. Los niños de clase más alta tenían más oportunidad de recuperación de los problemas tempranos del desarrollo. Estudios publicados en el último año que comprenden niños con niveles en sangre de 20-44µg/dl, implican que los efectos neuro-cognitivos de los niveles crónicamente elevados en sangre son irreversibles. Aun con quelación, no hay efecto beneficioso sobre las medidas cognitivas o comportamentales. En suma, varios estudios muestran que niveles en sangre por encima de 10µg/dl pueden afectar lo cognitivo. En general cerca de un cuarto a la mitad del puntaje del CI se pierde por cada µg/dl en que aumenta la plombemia durante los años preescolares. No se conoce el umbral a partir del cual la relación entre el nivel de plomo y el CI son discernibles. Diagnóstico de intoxicación por plomo

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  Se debe sospechar en niños pequeños que viven en ambientes de alto riesgo. La prioridad de los casos incluye niños que viven en casas deterioradas recicladas antes de 1960, aquéllos con parientes que tienen intoxicación por plomo, aquéllos que viven cerca de fundiciones de plomo o de plantas de reciclaje de baterías, que tienen parientes cuyo trabajo está relacionado con el plomo o tiene hobbies en los que manipulan plomo. Aunque la combinación del dolor abdominal, anorexia y estreñimiento pueden sugerir el diagnóstico, estos síntomas son muy inespecíficos. Dado que la mayoría de los niños con intoxicación por plomo son asintomáticos es imperativo hacer la dosificación en sangre para confirmar el diagnóstico. La investigación de la intoxicación por plomo debería comenzar en niños de un año de edad y repetirse a los dos años de edad. Los niveles de plomo en sangre aumentan a los dos años de edad ya que los niños ganan en movilidad y llevan objetos a la boca. Todos los niños que viven en zonas de alto riesgo deberían ser investigados. En EE.UU. las zonas de alto riesgo incluyen: áreas geográficas con alto contenido de plomo, zonas con gran número de casas construidas antes de 1959, zonas con grupos de alto riesgo como indigentes, población urbana , niños pequeños y zonas que tienen gran número de niños intoxicados. Además aquellos niños a los que se detecten cuerpos extraños en nariz, oído y tubo digestivo, pueden tener un mayor riesgo de intoxicación. Estos niños pueden tener también pica. Un cuestionario como el que sigue debe ser usado para identificar niños con alto riesgo de intoxicación por plomo: Cuestionario básico de riesgo personal

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  1) ¿Su niño vive o visita con regularidad una casa o guardería construída antes de 1950?
  SÍ | NO 2) ¿Su niño vive o visita con regularidad una casa o guardería construída antes de l978 que ha sido recientemente renovada o reformada (en los últimos 6 meses)?
  SÍ | NO 3) ¿Su niño tiene un pariente o un compañero de juegos que tiene o haya tenido intoxicación por plomo?
  SÍ | NO La sensibilidad de un cuestionario como éste para identificar a un niño con intoxicación con plomo es de alrededor de 60–70%. Para dosificar los niveles de plomo en sangre son mejores las muestras de sangre venosa. Las muestras de sangre capilar son inexactas, especialmente si el dedo del niño no es limpiado correctamente. Si la técnica es correcta se puede correlacionar bien con los niveles en sangre venosa. Un nivel sanguíneo de 10 µg/dl (0.48 µmol/L) o mayor debe ser considerado elevado. Aquéllos con niveles entre 10 y 19 µg/dl deben repetir el estudio en algunos meses. Aquéllos con niveles altos en forma reiterada y con niveles mayores de 20 µg/dl deben tener una evaluación clínica y nutricional. Sus casas y su entorno deben ser inspeccionados. Algunos consideran el tratamiento con quelantes con niveles superiores a 25 µg/d. Un nivel mayor de 44 µg/dl es indicación de tratamiento con quelantes en forma urgente. Un nivel por encima de 70 µg/dl requiere hospitalización inmediata y tratamiento con quelantes. Es importante recordar que el plomo es medido en sangre pero la mayor cantidad que existe en el cuerpo está almacenado en el hueso. Seguimiento de los niños
  intoxicados por plomo Las radiografías tienen un uso limitado en la intoxicación por plomo. Una radiografía de abdomen puede revelar partículas de pintura con plomo en el estómago, pero esto es raro dado que la mayoría de los niños desarrolla intoxicación por plomo por la ingestión crónica de polvo contaminado con plomo. La radiografía de huesos largos puede mostrar densidad aumentada a nivel de las metáfisis (líneas de plomo) pero no es confiable. El estudio de las uñas y del cabello se correlaciona pobremente con las dosificaciones en sangre y no es útil en la clínica, por lo cual no se recomienda. Una técnica nueva, llamada rayos X fluorescentes, mide el plomo contenido en los huesos ( donde es almacenada la mayoría del plomo) pero el uso de esta técnica está limitada para trabajos de investigación. Manejo y prevención de la
  intoxicación por plomo

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  Es imperativo prevenir la intoxicación por plomo, dado que los efectos sobre el aprendizaje y el comportamiento de la intoxicación por plomo pueden ser permanentes a pesar del tratamiento. La primera regla es reducir la exposición al plomo. Los esfuerzos deben estar dirigidos a reconocer y eliminar las fuentes contaminantes de plomo. Profesionales entrenados con el uso de instrumentos especiales para detectar plomo en las paredes y otras superficies pueden inspeccionar los hogares. Las superficies con gran fricción como puertas y ventanas tienen riesgo de pintura descascarada. Los marcos de las ventanas, que los niños frecuentemente muerden, también deben ser inspeccionados. Deben realizarse esfuerzos, en lo posible, para disminuir el hábito de llevar objetos a la boca o bien insistir en el lavado frecuente de manos y juguetes en los niños con dicho hábito. Además es importante asegurar una buena nutrición, especialmente con dietas ricas en hierro y calcio, para limitar la absorción de plomo. Los quelantes del plomo pueden ser necesarios. El papel del pediatra es educar a los padres para reducir la exposición al plomo, realizar exámenes en niños con síntomas, interpretar la dosificación de plomo en sangre, coordinar planes con personal de salud, asegurar tratamiento médico cuando sea necesario y coordinar el cuidado ulterior. Si se encuentra déficit de hierro debe ser suplementado. No hay evidencia de que el hierro con agregado de vitaminas sea útil para el niño sin déficit de hierro y no hay evidencia de que el suplemento diario de tabletas de calcio sea beneficioso. Los padres deben asegurar al niño una dieta balanceada. Se recomienda un cuarto litro de leche por día o jugo de naranja enriquecido con calcio (un gramo de calcio por día). Los padres deben impedir el acceso de los niños a pintura con plomo descascarada, superficies que puedan masticar, por ejemplo los marcos de las ventanas. Una simple medida como alejar la cuna de áreas de pintura descascarada puede ayudar a reducir el polvo con plomo humedeciendo semanalmente las superficies contaminadas con una solución de alto contenido en fosfato. Es importante que los niños se laven las manos antes de comer y lavar los juguetes diariamente. Además si existe pintura de exterior con plomo, los padres pueden plantar arbustos alrededor de la casa para mantener a los niños alejados de la tierra contaminada. El agua de las canillas debe circular antes de su uso. Los padres no deben guardar la comida en recipientes de metal ni usar vajilla decorativa. Deben evitar llevar a la casa la ropa contaminada con plomo como resultado de la manipulación de materiales que lo contengan. El Ministerio de Salud Pública debe ser responsable de inspeccionar los hogares en búsqueda de pintura con plomo y asegurar el chequeo de los niños de comunidades de alto riesgo. El Ministerio de Salud debe procurar el abatimiento del plomo de los hogares cuando sea necesario. Éste es un procedimiento costoso y complejo que debe hacerse en forma adecuada o de lo contrario la intoxicación con plomo continuará dramáticamente. Esta tarea debe estar a cargo exclusivamente de personal entrenado y la familia debe estar fuera de la casa cuando se realice este trabajo. Los trabajadores deben estar protegidos, dado que el polvo del plomo puede intoxicarlos. Los objetos de la casa deben ser cubiertos con plástico durante las reparaciones para evitar la acumulación de plomo. La pintura con plomo puede ser removida. Si esto no es posible puede cubrirse con otras pinturas. En otras situaciones el plomo puede ser removido con sustancias químicas, calor o en forma mecánica. Es un procedimiento tedioso que genera polvo. Es esencial que luego de realizar este trabajo la casa sea limpiada con aspiradores con filtro de aire. Humedecer y lavar las superficies también ayuda a reducir la cantidad de polvo con plomo.”  Envenenamiento por plomo en los niños DR. STEVEN M. SELBST ¹
  1. Profesor del Pediatrics Jefferson Medical College. Thomas Jefferson University. Philadelphia, EE.UU. División de Emergencia Médica A.I. du Pont Hospital for Children. Wilmington, EE.UU.
     Traducción: Dra. Dione Carrasco y Dra. Loredana Matrai
  Arch. Pediatr. Urug. v.72 supl.1 Montevideo nov. 2001Este artículo publicado en 2001 por un uruguayo resume varios puntos en relación al plomo.

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  “Introducción . Artículo escrito por

  Arch. Pediatr. Urug. v.72 n.2 Montevideo jun. 2001

  Intoxicación por plomo en pediatría DR. A. IGNACIO ASCIONE * Ex residente de pediatría.   

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  El plomo es un metal pesado que no juega ningún papel en la fisiología humana, por lo que el nivel plasmático ideal debería ser cero. En la actualidad es prácticamente imposible encontrar alguna persona en la que no se detecten niveles de plomo en sangre. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define como intoxicación los valores de plombemia de más de 15 µg/dl. Para el Center of Disease Control (CDC) el nivel de intoxicación es mayor o igual a 10 µg/dl. La exposición al plomo produce trastornos metabólicos en relación directa a su concentración. Las alteraciones pueden llevar a la muerte y en grados variables a deterioro de la capacidad intelectual, cambios en el comportamiento, bloqueo de la hematopoyesis, toxicidad renal y neuropatía periférica. Dichas alteraciones son más perjudiciales en los niños ya que afectan a organismos en pleno desarrollo neuropsíquico ^(1-7). Constituye un grave problema de salud pública, ya que afecta a la población más vulnerable: niños, trabajadores y personas de bajo nivel socioeconómico. Para el Centro Nacional de Salud Ambiental (NCEH) del CDC, constituye una de las cinco prioridades principales para la intervención en las estrategias de salud. Historia

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  El plomo es uno de los tóxicos ambientales e industriales más difundido, conociéndose su utilización desde hace miles de años. Se reporta la existencia de una mina en Turquía en el año 6500 AC. El uso en la industria ha sido progresivo, dato que se puede corroborar al comparar el contenido de plomo en los huesos de ancianos de nuestro tiempo, que contienen 500 veces más que los huesos de los ancianos egipcios. La caída del Imperio Romano pudo deberse a la intoxicación por plomo, ya que utilizaban dicho metal para la construcción de los acueductos y de los utensilios de cocina contaminando el agua y la comida. También se adicionaba al vino ya que le proporcionaba color, sabor y consistencia lo que determinaba una gran absorción de plomo ^(1,3). En Brisbane, Australia, se describió hace 100 años la intoxicación en niños por la ingestión de pinturas de las paredes de las casas ⁽⁴⁾. Entre los años 1950 y 1960 en varias zonas de EE.UU. la intoxicación era endémica ^(1,4). La encefalopatía aguda era la única forma a la que se le daba importancia en el diagnóstico de intoxicación por plomo, considerándose valores de intoxicación niveles de plomo de 60 a 80 µg/dl. En los últimos años los valores mínimos aceptados han ido descendiendo, siendo desde el año 1991 de 10 µg/dl ^(4,6) Epidemiología

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  En nuestro país no existen datos de la prevalencia de la intoxicación por plomo en la población general. En 1992, Cousillas y colaboradores, de la Cátedra de Toxicología e Higiene Ambiental de la Facultad de Química, realizaron un estudio de prevalencia de la impregnación de plomo en niños que vivían próximo a una fundición de metales, encontrando que el 60% presentaba niveles de intoxicación ⁽⁸⁾. En los EE.UU. datos de el NHANES III (The National Health and Nutrition Examination Surveys), indican que 1.7 millones de niños (alrededor del 9%) están intoxicados por plomo. Desde 1976 las cifras de niños con niveles altos de plomo se redujeron en un 80% ^(4,9). Las fuentes de exposición son el aire, el suelo, el agua y la comida. En niños, la principal fuente de exposición es la ingestión de pintura y de polvo que contenga plomo ^(1-4,6). Fuentes de exposición

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  Las fuentes de exposición de dividen en: Industrial La fabricación de baterías es la principal fuente de consumo de plomo. En nuestro país existe una industria paralela de recuperación y de fundición de piezas de baterías que no siguen las reglas de control ambiental. Esto se agrava ya que dicho reciclaje se realiza en el propio domicilio, estando expuestos al plomo todo el grupo familiar y las familias cercanas a la casa. Otras fuentes son: la industria del cable, del plástico, del vidrio, del cristal, de cañerías. Ambiental La fundición de plomo y de otros metales es bien conocida como fuente de exposición. En nuestro país, quedó demostrado en el estudio que realizaran Cousillas y colaboradores que la fundición es un factor de exposición al plomo de gran importancia en los niños que vivían en un área de hasta un kilómetro de la fábrica de fundición ⁽⁸⁾. La emisión de plomo de la combustión de la nafta es otra fuente importante de exposición. Se calcula que un automóvil libera a la atmósfera alrededor de 2,5 kilogramos de plomo al año ⁽⁷⁾. Doméstica La ingestión de pintura, en el hábito de pica en los niños, era la principal causa de intoxicación en los EE.UU., por lo que desde 1978 se prohibió la adición de plomo en la pintura ⁽⁴⁾ . En Uruguay no hay legislación al respecto, pero las principales fábricas de pinturas tienen como objetivos la disminución o eliminación del plomo en la fabricación de pintura. Algunas fábricas aún mantienen la adición de plomo en la producción de las pinturas sintéticas. Los alimentos ácidos, jugos de frutas y vegetales en vinagre liberan bióxido de plomo de los esmaltes de recipientes de cerámica mal terminados. El empleo de cañerías con plomo contamina el agua potable a través de la corrosión y de la puesta a tierra de los aparatos eléctricos. La preparación de las leches modificadas para la alimentación de los niños es otra fuente de importancia en países donde el plomo se encuentra en altas concentraciones en el agua potable ⁽⁴⁾. Toxicocinética ^(1-7,10)

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  Absorción La absorción de plomo se produce principalmente por dos vías: 1) la vía gastrointestinal depende de la edad, de la dieta, de deficiencias nutricionales.
  En el adulto, se estima que de 5% a 10% se absorbe a nivel gastrointestinal. En cambio en el niño es de 40% a 50% por la actitud de los niños de llevar todo a la boca.
  Con respecto a las deficiencias nutricionales, las dietas pobres en hierro y calcio y ricas en lípidos favorecen la absorción. 2) la vía respiratoria es la principal en el ambiente laboral. El plomo del aire se absorbe aproximadamente en 90%. Esta vía tiene gran importancia en las ciudades con gran concentración de automóviles y en la proximidad a fábricas de fundición de metales. Distribución La distribución se produce en dos compartimientos: el primero es el sistema esquelético, que contiene 80 a 95% de la carga corporal de plomo, siendo la vida media en el hueso de 20 a 30 años. En los niños se deposita en la metáfisis de los huesos largos, formando depósitos radioopacos. El segundo compartimiento está en los tejidos blandos como el riñón, cerebro e hígado, siendo en éstos la vida media de 20 a 30 días. En la sangre se encuentra en los eritrocitos, siendo éste el principal compartimiento responsable de la toxicidad por plomo. Un dato destacable es que el plomo atraviesa la placenta, conteniendo la sangre fetal 80 a 100% de la plombemia materna ^(3,4). Eliminación Las principales vías de eliminación son la biliar y la urinaria. De menor importancia son el sudor, la saliva y las faneras. Fisiopatología Al exponer las fuentes de exposición se deduce que el plomo está presente en grado variable en el aire, el agua y el suelo. El principal factor de riesgo es la edad. Comienza al año de vida y tiene un pico de mayor riesgo entre los 18 meses y los 24 meses, decreciendo gradualmente hasta la adolescencia ^(2-4). Los factores que determinan ese pico de mayor riesgo se deben a que la absorción de plomo es mayor que en el adulto, ya que los niños respiran más aire, beben más agua y comen más alimento en relación a su peso corporal, a lo que se suma la normal actividad del niño de llevarse todo a la boca, permanecer más tiempo cerca del suelo y el hábito de pica ^(2-6). La toxicidad del plomo es consecuencia de la afinidad que tiene éste por el grupo sulfihidrilo (SH) de las proteínas, uniéndose en forma irreversible y alterando completamente su función ^(1-6). El sistema hematopoyético es el más sensible a los efectos de la exposición aun en dosis mínimas, siendo la biosíntesis del grupo hem la más afectada (figura 1). La enzima  aminolevulínico deshidratasa resulta inhibida progresivamente por el plomo en forma exponencial. Dicha inhibición determina la acumulación del ácido  aminolevulínico que es neurotóxico, probablemente porque interfiere con el GABA en el sistema nervioso central ⁽⁴⁾. La otra enzima que se inhibe es la ferroquelasa, que cataliza la inserción del hierro dentro del anillo de protoporfirina IX . El resultado es la acumulación de protoporfirina libre en los eritrocitos. El plomo interfiere con la bomba Na-K ATPasa de la membrana del glóbulo rojo, lo que determina un aumento de la fragilidad y disminución de la sobrevida. Otro factor que se suma a la producción de la anemia es la pérdida de eritropoyetina por el túbulo renal, por lo que la producción de anemia es multifactorial. El aumento de la protoporfirina libre eritrocitaria y del ácido  aminolevulínico en orina son excelentes indicadores de los efectos biológicos de la intoxicación por plomo ^(2-6,11). A nivel gastrointestinal, afecta el músculo liso produciendo contracciones no propulsivas que determinan estreñimiento y dolores abdominales, siendo la manifestación máxima el cólico saturnino. En el sistema nervioso central, el plomo atraviesa la barrera hematoencefálica más fácilmente en niños que en adultos ^(2,4). La exposición es crítica en los dos primeros años de la vida, ya que es el período de mayor desarrollo del sistema nervioso central. El plomo determina alteraciones permanentes en la arquitectura cerebral, dado que inhibe las enzimas que favorecen la arborización dendrítica lo que lleva a disminución del número de sinapsis y la liberación de neurotransmisores ⁽⁴⁾. Las consecuencias de la neurotoxicidad van desde retardo mental, alteraciones del comportamiento, déficit intelectual, hiperactividad y retardo escolar ^(1-7,10). Múltiples estudios demuestran los efectos perjudiciales sobre el comportamiento y la inteligencia en los niños expuestos. Se realizaron dos meta-análisis, los cuales concluyeron que niveles de plomo desde 10 µg/ml a 20 µg/ml determinan una disminución del coeficiente intelectual ⁽¹⁾. En el Bellevue Hospital de Nueva York se realizó un estudio prospectivo, doble ciego y randomizado para determinar si los bajos niveles de plomo afectan el comportamiento de los niños. Se utilizó el Behavoir Rating Scale (BRS) donde bajos puntajes en el score reflejan mayores problemas del comportamiento; los niños expuestos al plomo (41) presentaban 15,8 puntos más bajos que los no expuestos (31) ⁽¹³⁾. Cabe destacar que los niños con mayor probabilidad de intoxicación están sometidos a otros factores de riesgo neurológico, como la pobreza, la desorganización familiar, bajo nivel de educación de los padres y la malnutrición, en particular la anemia ^(3,6). La eliminación del plomo por vía renal es directamente proporcional a la concentración plasmática. Anatómicamente la lesión es en el túbulo proximal y en el asa de Henle ⁽²⁾. Un estudio prospectivo demostró que los niños y adolescentes jóvenes presentaban luego de 13 años de la exposición un síndrome de Fanconi parcial ⁽¹⁴⁾. Al atravesar la placenta, la sangre fetal contiene de 80 a 100% de la plombemia materna. La intoxicación materna puede determinar abortos espontáneos y prematuridad, lo que determina aumento de la mortalidad perinatal ^(3,4). Se demostraron efectos sobre el desarrollo neurológico de los niños de madres intoxicadas. En individuos expuestos se describe una disminución de los niveles de tiroxina por inhibición de la captación de yodo por la tiroides ⁽⁷⁾. Manifestaciones clínicas

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  La aparición de los síntomas y signos dependerá del tiempo de exposición, de los niveles sanguíneos alcanzados y de la edad del paciente. La forma de presentación de los síntomas puede ser aguda o crónica. Aguda ^(1-8) La intoxicación aguda es una presentación infrecuente y puede deberse a ingestión de alimentos contaminados o a inhalación masiva de vapores de plomo. En niños la forma más frecuente de presentación es la encefalopatía aguda, que puede aparecer sin pródromos o estar precedida de cólicos abdominales o alteraciones de conducta. Se manifiesta por vómitos persistentes, ataxia, convulsiones intratables, alteración de la conciencia y coma. La mortalidad es aproximadamente del 25% y los niños que sobreviven quedan con secuelas neurológicas como epilepsia, retardo mental, distonías, atrofia óptica y sordera. A nivel renal se produce una insuficiencia aguda por daño tubular y en ocasiones se presenta como un síndrome de Fanconi. A nivel gastrointestinal puede presentarse con dolor abdominal y vómitos intensos, que pueden llevar al "shock". Crónica o saturnismo ^(1-8) Es la forma más frecuente de presentación tanto en niños como en adultos. Los síntomas son inespecíficos afectando principalmente al sistema nervioso, gastrointestinal, renal, hematopoyético y neuromuscular. Sistema nervioso En la forma crónica toman relevancia las alteraciones neuroconductuales como la hiperactividad, disminución del juego, alteraciones del comportamiento, mal rendimiento escolar. Si existe una intoxicación aguda puede presentarse como encefalopatía aguda. La neuropatía periférica se caracteriza por presentar exclusivamente manifestaciones motoras. La debilidad muscular puede llegar a la plejia. Los grupos musculares más afectados son los extensores de antebrazo, puño y dedos, así como la musculatura extraocular. Gastrointestinal Las manifestaciones clínicas a nivel del aparato digestivo son: náuseas, dispepsia, anorexia y especialmente estreñimiento. Los cólicos abdominales al inicio son leves o moderados, en algunas ocasiones se presenta el cólico saturnino que se expresa por dolor intenso, de inicio paroxístico, localizado a nivel periumbilical acompañado de síntomas neurovegetativos como vómitos, palidez y sudoración. Renal A nivel renal puede existir un síndrome de Fanconi con una aminoaciduria, glucosuria, hipofosfaturia e hipofosfatemia provocadas por lesión tubular renal. También se puede producir una insuficiencia renal aguda. Hematológico La alteración en la síntesis del grupo hem es la reacción más sensible a la presencia de plomo. La anemia de tipo microcítico e hipocrómica es una manifestación frecuente. En la lámina de sangre periférica se puede evidenciar un punteado basófilo en los eritrocitos aunque no se considera patognomónico de intoxicación por plomo. Otros Síntomas generales como astenia, mialgias, anorexia, adelgazamiento y palidez cutánea son frecuentes. El piqueteado lineal gris azulado a nivel de las encías llamado ribete de Burton, es poco frecuente de encontrar en la actualidad ya que desaparece con una buena higiene dental. En las radiografías de huesos largos los depósitos de plomo se pueden observar como líneas metafisarias. De igual manera se puede observar material radioopaco en la radiografía de abdomen en la ingestión de plomo. Destacamos nuevamente que los síntomas de la intoxicación en niños son generalmente inespecíficos, por lo que en presencia de cólico abdominal, trastornos de conducta, hiperactividad, falta de atención o retardo sin una causa evidente se debe sospechar la intoxicación por plomo. Por lo tanto es importante investigar a través del interrogatorio minucioso, las posibles fuentes de exposición del niño ⁽¹⁾.” (Sigue)

  Arch. Pediatr. Urug. v.72 n.2 Montevideo jun. 2001

  Intoxicación por plomo en pediatría DR. A. IGNACIO ASCIONE * Ex residente de pediatría.

  EXPOSICION DE MOTIVOS

  PARA EL PROYECTO DE LEY

  Cada generación es responsable de crear las mejores condiciones ambientales posibles para sus integrantes y los de las generaciones siguientes, así como de advertir adecuadamente sobre los riesgos y cómo evitarlos. Para ello deberá:

  1- Realizar aportes alimentarios adecuados, precoces y permanentes, suficientes en cantidad y calidad a gestantes, lactantes, niños y adolescentes, haciéndolos fácilmente accesibles a todos, para que se atiendan los requerimientos de seres en desarrollo de modo que se mantenga el estado nutricional.

  2- Realizar acciones preventivo-asistenciales que prevengan la aparición de enfermedades, acompañadas de información que potencie acciones destinadas a evitar la enfermedad.

  3- Instrumentar mecanismos informativos y educacionales que apunten a la formación integral de las generaciones siguientes.

  4- Mantener un ambiente saludable libre de contaminantes y de factores de riesgo.

  El proyecto de ley que hoy presentamos cumple con los cuatro puntos que enunciamos más arriba y que apuntan a lograr: salud individual, salud colectiva y salud ambiental.

  Comisión de Salud Pública y Asistencia Social Carpeta Nº 3047 de 2003

  Repartido Nº 1296 Junio de 2003

   

  JORNADA NACIONAL DE LUCHA CONTRA LA EXPOSICIÓN A LA
  ACCIÓN TÓXICA DEL PLOMO

   

  Se establece el día 16 de agosto de cada año

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  PROYECTO DE LEY

  Artículo 1º.- El Senado y la Cámara de Representantes en Asamblea General, establecen el día 16 de agosto de cada año como "Jornada Nacional de Lucha contra la Exposición a la Acción Tóxica del Plomo".

  Artículo 2º.- El Poder Ejecutivo, a través de las Direcciones referidas a la salud humana y ambiental, de los Ministerios de Salud Pública y de Vivienda, Ordenamiento Territorial y Medio Ambiente, deberá comunicar antes del mes de julio de cada año información actualizada sobre:

  A)	Evolución histórico-epidemiológica de la contaminación por el plomo, con los datos de los nuevos casos de poblaciones y personas expuestas a la acción del plomo, padecimientos detectados y valores de plumbemia en el transcurso del último año (con niveles de plumbemia > 15 µg/dL o el valor que se tome como máximo admisible para Uruguay).
  B)	Medidas de prevención instrumentadas y recomendaciones sanitarias.

  Dicha información será comunicada:

  A)	A los centros de estudio públicos y privados de todos los niveles de enseñanza del Uruguay.
  B)	A los medios de prensa oral, escrita, electrónica y televisiva.
  C)	A las Comisiones de Salud de las Cámaras de Diputados, de Senadores y de las Juntas Departamentales de todo el Uruguay.

  Artículo 3º.- Cada órgano legislativo nacional y departamental realizará una sesión especial el 16 de agosto de cada año, teniendo como tema central: "Efectos tóxicos de exposición al plomo.

  A)	Magnitud del problema a nivel nacional, departamental y local.
  B)	Fuentes contaminantes en los casos detectados el último año (Pb -S > 15µg/dL) o el valor que se acepte para Uruguay como de alto riesgo, con especial referencia a las identificadas localmente.
  C)	Medidas necesarias, adoptadas y previsionales ante posibles nuevos casos".

  Artículo 4º.- El Ministerio de Educación y Cultura comunicará a las autoridades de la enseñanza la sugerencia que dentro de las actividades curriculares se trate la intoxicación por exposición a metales pesados, con especial destaque del plomo y la realización de una jornada especial el 16 de agosto da cada año.

  Montevideo, 29 de mayo de 2003.

  RAMÓN LEGNANI Representante por Canelones

  NORA CASTRO Representante por Montevideo

  ROQUE ARREGUI Representante por Soriano

  JOSÉ BAYARDI Representante por Montevideo